Corona-Monitor für Impf-Nebenwirkungen

Abschnitt A: Fragen zu Ihrer Person

Die Angabe einer Emailadresse ist freiwillig. Wenn Sie ihre Mailadresse eintragen:

Dieser Abschnitt A enthält die Pflichtangaben. Bitte beantworten Sie hier alle Fragen.

1.Emailadresse (optional)
2.Land
3.Postleitzahl
4.Waren oder sind Sie selbst an Covid-19 erkrankt?
5.Wenn ja, wie schwer war Ihre Erkrankung?



6.Wie alt sind Sie? Jahre
7.Welches (biologische/genetische) Geschlecht haben Sie?
8.Sind Sie schwanger oder planen Sie in den nächsten 2 Jahren eine Schwangerschaft?
9.Wie groß sind Sie? cm
10.Welches Gewicht haben Sie? kg
11.Welche Blutgruppe haben Sie?
12.Rhesus-Faktor:
13.Rauchen Sie?
14.Falls ja, wie lange?
15.Hatten Sie innerhalb der letzten 5 Jahre eine Grippe (Influenza) oder einen sehr schweren grippalen Infekt?
16.Nehmen Sie Medikamente ein?
17.Falls ja, wie lange?
18.Wurden Sie in den letzten Jahren Operiert?





19.Kennen Sie Covid-19 Infizierte persönlich?
20.In welchem Bereich sind Sie Hauptberuflich tätig?











Abschnitt B: Impfnebenwirkungen

Alle Fragen in diesem Abschnitt sind optional.

Welche Nebenwirkungen traten bei Ihnen auf?
 Nach der 1. ImpfungNach der 2. Impfung
Allergische Reaktion
Arthralgie
Erytheme an der Injektionsstelle
Fieber
Kopfschmerzen
Herzrasen
Kurzatmigkeit
Müdigkeit
Myalgie
Schmerzen an der Injektionsstelle
Schüttelfrost
Schwellungen an der Injektionsstelle
Schwindel

Abschnitt C: Impfungen

Welche Impfungen haben Sie? Wann wurde diese Durchgeführt bzw. Aufgefrischt?
Wenn Sie den Impfstatus nicht kennen oder nicht geimpft sind, kreuzen Sie nichts an.

Alle Fragen in diesem Abschnitt sind optional.

 vor einem Jahrvor ca. 5 Jahrenvor 10 Jahren oder mehrKeine Impfung
Diphterie
Frühsommer-Menigoenzephalitis (FSME)
Gelbfieber
Gürtelrose
Hepatitis A
Hepatitis B
HPV (Humane Papillomviren)
Influenza
Keuchhusten
Menigokokkem
Kinderkrankheiten (Masern, Mumps, Röteln, Windpocken)
Pneumokokken
Tetanus

Abschnitt D: Fragen zu Komorbiditäten / eigene Erkrankungen

Kreuzen Sie bitte alles an, was auf Sie zutrifft. Seit wann ist Ihre Erkrankung/-en bekannt?

Alle Fragen in diesem Abschnitt sind optional.

1.Erhalten Sie aktuell Chemo- oder Radiotherapie?
2.Verfügen Sie über (Notfall-)Medikamente gegen Allergien?


 1 Jahr5 Jahre10 Jahre
Allergie(n)
Asthma
Bluthochdruck
COPD
Diabetes Typ II
Demenz
Depressionen
Embolie
Herzerkrankungen
Herzinfarkt
Lungenentzündung
Metabolisches Syndrom
Myokarditis
Niereninsuffizienz
 1 Jahr5 Jahre10 Jahre
Organtransplantation
Schlaganfall
Thrombose
Augenerkrankungen
Alzheimer
Arthrose
Chronische Schmerzen
Diabetes Typ I
Hyperlipidämie
Leberzirrhose
Manisch-depressiv
Multiple Sklerose
Rheumatische Erkrankungen
Schizophrenie
 1 Jahr5 Jahre10 Jahre
andere Autoimmunerkrankung(en)
Brustkrebs
Dickdarmkrebs
Gebärmutterkrebs
Leukämie
Lungenkrebs
Magenkrebs
Prostatakrebs
Sonstiger Krebs

Abschnitt E: Eigener Umgang mit AHA-Regeln

Solange wir keine Medikamente zur spezifischen Behandlung der Covid-19 Erkrankung haben, bzw. auch noch nicht über zugelassene Impfstoffe verfügen, haben sich die AHA-Regeln (Abstand, Hygiene, Alltagsmaske) als besonders wirkungsvoll erwiesen.

Dennoch sind wir in Europa mit einer zweiten Infektionswelle konfrontiert.

Gerade wenn man schon über 60 Jahre alt ist hat man statistisch gesehen ein 20-fach höheres Risiko an Covid-19 zu versterben, als wenn man zur jüngeren Altersgruppe gehört.

Alle Fragen in diesem Abschnitt sind optional.

Wie häufig gelingt es Ihnen, die AHA-Regeln einzuhalten?

 Immerfast immermeistensseltengar nicht
im Berufsleben
in Geschäften
in öffentlichen Verkehrsmittelns
im Freizeitbereich
auf Familienfesten
bei Freunden
im eigenen Haushalt (Kernfamilie)

Sie haben die Möglichkeit den Fragebogen anonym (ohne Emailadresse) abzuschicken.

Wenn Sie Ihre Emailadresse angeben, können Sie weiterführende personenbezogene Auswertungen Ihrer persönlichen Familiendaten erhalten.

Mit dem Abschicken erhalten Sie eine verkürzte Auswertung des Fragebogens inklusive Ihres persönlichen Covid-Risiko-Scores, der u.a. Ihre persönliche Lebensweise, bzw. eigene sowie in der Familie vorhandene Komorbiditäten berücksichtigt.
Die Auswertung der Antworten erfolgt nach wissenschaftlichen Kriterien mit dem Ziel, die Personengruppen identifizieren zu können, die ein sehr hohes Risiko haben, an Covid-19 schwer zu erkranken, bzw. sogar beatmet werden müssten.
Wir hoffen mit Ihrer Unterstützung diese Personengruppe zu identifizieren, so dass sich diese umgehend bei Zulassung eines Impfstoffes impfen lassen kann.